Handitest português

Data do exame: .......... /.......... /..........

Nome:..............................................................................................
Prenome:.....................................................................................................
Sexo:	M	F
Data de nascimento:........................................................................
N° da Segurança Social:....................................................................
Endereço:.................................................................................................
..............................................................................................................

Escolaridade:		Profissão:
Estrutura pré-escolar		Em actividade profissional
Escola normal		De baixa para o trabalho
Escola adaptada		Sem actividade profissional
Sem escolaridade		Reforma

Situação familiar:
Solteiro(a) Casado(a) Divorciado(a) Viúvo(a)
Número de crianças ou de pessoas a cargo:..........................
Conjugue com actividade profissional: sim não

(Modificações do corpo: lesionais ou corporais)

Score1: escala de gravidade para o corpo
0	sem lesão
1	lesão mínima
2	lesão de importância média
3	lesão importante
4	lesão muito importante

	Gravidade
	0	1	2	3	4
Cerebrais
Espinais (espinal medula)
Dos órgãos da audição
Dos órgãos da visão
Dos órgãos da mastigação
Da face, cabeça e pescoço
Dos órgãos de deglutição
Dos órgãos da fonação
Dos órgãos do olfacto
Do aparelho respiratório
Do aparelho cárdio-vascular
Do aparelho urinário
Dos órgãos digestivos, incluindo ano-rectal
Das glândulas endócrinas
Do aparelho hematopoiético e imunológico
Do aparelho sexual e da reprodução
Do revestimento cutâneo
Dos órgãos da sensibilidade superficial
Da coluna vertebral
Da caixa torácica
Do membro superior direito
Do membro superior esquerdo
Do membro inferior direito
Do membro inferior esquerdo

Altura: ....................

Peso: ....................

Score2: escala de gravidade para as funções
0	sem limitações funcionais
1	incómodo ou desconforto sem limitação objectiva
2	limitação funcional impondo o recurso a ajuda técnica ou medicamentosa
3	limitação funcional impondo o recurso a ajuda humana parcial
4	impossibilidade, ou recurso total a ajuda humana

Lado dominante: Dextro Esquerdino Ambidextro		Gravidade
Lado dominante: Dextro Esquerdino Ambidextro		0	1	2	3	4
Postura e Deslocamentos	Permanecer na posição deitada
	Permanecer na posição ortostática
	Permanecer na posição sentada
	Virar-se na posição deitada
	Passar da posição deitada à posição sentada
	Passar da posição sentada à posição ortostática
	Andar ou deslocar-se na horizontal
	Correr
	Levantar-se do chão
	Manter o equilíbrio (risco de queda)
Manipulação Preensão	Preensão com a mão direita
	Preensão com a mão esquerda
	Deslocar a mão direita no espaço
	Deslocar a mão esquerda no espaço
Comunicação	Oral
	Escrita
	Outras formas de comunicação
	Audição à direita
	Audição à esquerda
	Visão à direita
	Visão à esquerda
Cognição Afectividade	Memória
	Raciocínio lógico
	Capacidade de aprendizagem
	Orientação temporal e espacial
	Comportamento
	Afectividade
Controlo dos esfincteres	Controlo da urina
Controlo dos esfincteres	Controlo das fezes
Sexualidade Procriação	Ter relações sexuais
Sexualidade Procriação	Procrear
	Adaptação ao esforço físico
	Mastigação
	Deglutição
	Possibilidade de tosse eficaz
	Protecção cutânea contra a agressão
	Sono
	Estado vigil

Score3: escala de gravidade para as situações de vida
0	sem dificuldade
1	incómodo ou desconforto sem limitação objectiva
2	handicap compensado por ajuda técnica
3	handicap implicando o recurso a ajuda humana parcial
4	handicap total com impossibilitdade, implicando o recurso a ajuda humana parcial total

		Gravidade
		0	1	2	3	4
Actos da vida corrente	Comer e beber
	Utilizar a casa de banho
	Fazer a sua toilette
	Vestir-se e despir-se Parte superior do corpo Parte inferior do corpo
	Chamar em caso de necessidade
	Deitar-se e levantar-se da cama
	Deslocar-se no interior da casa
	Fazer as tarefas domésticas
	Apanhar um objecto do chão
	Escrever
	Telefonar
	Gerir os seus bens
	Tomar a sua medicação
	Sair e entra rem casa
	Subir ou descer uma escada ou rampa
	Fazer as suas compras e actividades exteriores habituais
	Utilizar um meio de transporte comum
	Utilizar um meio de transporte individual
Vida afectiva e social	Relacionar-se com a família
	Relacionar-se com os amigos e vizinhos
	Prática de actividades de lazer
	Relacionar-se socialmente (não-trabalho)
Vida profissional e de formação	Exercer uma actividade profissional ou de formação
	Deslocar-se para o seu local de trabalho ou para a escola
	Deslocar-se no seu local de trabalho ou na escola
	Estabelecer relações adequadas com os seus colegas
	Estabelecer relações adequadas com a hierarquia ou professores
Estado de aparência e de estética	Ser percebido pelos outros como inestético: 1: ligeiro ou discreto 2: moderado, compensável por artifícios, maquillages, roupas. 3: importante, com modificação do comportamento do meio 4: muito importante, com obstáculo major à vida social
Tratamentos	Necessidade de tratamentos por profissionais: 1: uma vez/mês 2: uma vez/semana 3: várias vezes/semana 4: todos os dias

Score 4: escala de gravidade para a subjectividade
0	sem modificação da subjectividade
1	atingimento subjectivo mínimo
2	atingimento subjectivo médio
3	atingimento subjectivo importante
4	atingimento subjectivo muito importante

	Comentários do avaliador e da pessoa avaliada	0	1	2	3	4
Ponto de vista sobre as circunstâncias do seu estado de pessoa em situação de handicap
Ponto de vista sobre as modificações do seu corpo (sente-se «diferente»?)
Ponto de vista sobre o estado actual das suas capacidades funcionais (sente-se diminuída?)
Ponto de vista sobre as situações de handicap encontradas (sentimento de exclusão?)
Ponto de vista sobre as possibilidades de evolução, de readaptação
Sofrimento: De origem orgânica De origem física

0	*nenhuma* dificuldade ou limitação
1	*ligeiro;* desconforto, sofrimento
2	*médio;* restricção da actividade com fraccionamento da actividade ou dependência medicamentosa, de ajuda(s) técnica(s) ou de adaptação do meio, sem dependência de ajuda humana
3	*grande;* limitação importante das actividades, necessidade de ajuda humana parcial (incitação, complemento)
4	*muito grande;* dependência de ajuda humana muito grande.