Un instrument d’analyse et de mesure
du handicap en quatre dimensions
Selon le Système d’Identification et
de Mesure du Handicap « S.I.M.H. »
(Paris, Porto, Montréal, Tunis,
Jérusalem, Padoue, Belgrade)
سلم تقييم درجة الإعاقة
HANDI AKAYAD
....../....../...... تاريخ التقييم | |||
I - Identification de la personne |
:التعريف بالشخص - I |
||
| Nom : | .................................................................................. | :الاسم | |
| Prénom : | .................................................................................. | :اللقب | |
| Sexe : | F  أنثى |
M ذكر |
:الجنس |
| Date de naissance : | .......................................................... | :تاريخ الولادة | |
| N° de Sécurité Sociale : | .......................................................... | :رقم التغطية الاجتماعية | |
| Adresse : | .................................................................................. | :لعنوان | |
| .................................................................................. | |||
| Niveau de scolarité | المستوى الدراسي | Scolarité (actuelle) | التمدرس الحالي |
| Primaire |
إبتدائي | Structure préscolaire |
مؤسسة ما قبل المدرسة |
|
إعدادي | Structure d’éducation ordinaire |
مدرسة عادية |
| Secondaire |
ثانوي | Structure d’éducation adaptée |
مؤسسة تربوية خاصة |
| Supérieure |
عال | Formation professionnelle |
مؤسسة تكوين مهني |
| Analphabète |
أمّي | Non scolarisé |
غير متمدرس |
| Profession (à préciser) : |
.................................................................................. | :(المهنة (أذكرها | |
| En arrêt de travail | متوقف عن العمل |
En activité professionnelle | يمارس نشاطا مهنيا |
| Sans activité professionnelle | دون نشاط مهني |
Retraité | متقاعد |
| Situation Familiale (pour les adultes) : | :(الوضعية العائلية بالنسبة (إلى الكهول | ||
| Veuf(ve) | (أرمل(ة |
Divorcé(e) | (مطلق(ة |
| Marié(e) | (متزوج(ة |
Célibataire | (أعزب (اء |
| Nombre d’enfant(s) et/ou de personne(s) à charge : | ................................ :عدد الأطفال و/أو الأشخاص في الكفالة | ||
| Conjoint en activité professionnelle (pour les marié(e)s) |
non لا
oui القرين(ة)يباشر نشاطا مهنيا(بالنسبة إلى المتزوجين):
نعم |
||
II - Identification des pathologies et des lésions |
تحديد الأمراض أو الإصابات - II |
Evolution probable التطور المحتمل استقرار، تحسن، تعكر stabilité, amélioration, aggravation |
تاريخ الظهور Date d’apparition |
أمراض أو إصابات Maladies ou traumatismes |
| (1 | ||
| (2 | ||
| (3 | ||
| (4 |
III - Évaluation des lésions corporelles |
تقييم الإصابات الجسدية - III |
| Score 1 : Échelle
de sévérité pour le corps |
مجموع النقاط (1) : سلم الحدّة بالنسبة إلى الجسم | ||
| Aucune lésion | 0 | انعدام الإصابة | |
| Lésion minime | 1 | إصابة خفيفة | |
| Lésion d’importance moyenne | 2 | إصابة متوسطة الأهمية | |
| Lésion importante | 3 | إصابة هامة | |
| Lésion très importante | 4 | إصابة هامة جدا | |
Score1= .................. =(1) مجموع النقاط
Sévérité الـحـدّة |
Atteinte du (de ,des) : | :صابة | |||||
| 4 |
3 |
2 |
1 |
0 |
|||
| cerveau - cervelet - tronc cérébral | 1 | المخ - المخيخ - الجذع الدماغي | |||||
| la moelle épinière | 2 | النخاع الشوكي | |||||
| organes de l’audition | 3 | أعضاء السمع | |||||
| organes de la vision | 4 | أعضاء البصر | |||||
| organes de la mastication | 5 | أعضاء المضغ | |||||
| la face, de la tête et du cou | 6 | الوجه – الرأس والعنق | |||||
| organes de la déglutition | 7 | أعضاء البلع | |||||
| organes de la phonation | 8 | أعضاء النطق | |||||
| organes de l’olfaction | 9 | أعضاء الشم | |||||
| l’appareil respiratoire | 10 | الجهاز التنفسي | |||||
| l’appareil cardio-vasculaire | 11 | جهاز القلب والشرايين | |||||
| l’appareil urinaire | 12 | الجهازالبولي | |||||
| l’appareil digestif | 13 | الجهاز الهضمي | |||||
| glandes endocrines | 14 | الغدد الصماء | |||||
| l’appareil hématopoïétique et immunologique | 15 | جهاز تكوّن الدم والمناعة | |||||
| l’appareil sexuel et de reproduction | 16 | الجهاز الجنسي والتناسلي | |||||
| la peau | 17 | الجلد | |||||
| organes de la sensibilité superficielle | 18 | أعضاء الحسّ السطحي | |||||
| la colonne vertébrale | 19 | العمود الفقري | |||||
| la cage thoracique | 20 | القفص الصدري | |||||
| membre supérieur droit | 21 | الطرف العلوي الأيمن | |||||
| membre supérieur gauche | 22 | الطرف العلوي الأيسر | |||||
| membre inférieur droit | 23 | الطرف السفلي الأيمن | |||||
| membre inférieur gauche | 24 | الطرف االسفلي الأيسر | |||||
| Poids : ................................ :الوزن | Taille :............................ :القامة |
| Diagnostic lésionnel : | :تشخيص الإصابات الجسدية |
| ...................................................................................................................................... | |
| ...................................................................................................................................... | |
| ...................................................................................................................................... | |
| ...................................................................................................................................... | |
| ...................................................................................................................................... | |
IV - Évaluation des altérations fonctionnelles |
تقييم الاضطرابات الوظائفية - IV |
| Score 2 : Échelle
de sévérité pour les capacités |
مجموع النقاط (2): سلم الحدّة بالنسبة للقدرات | |
| Pas de limitation fonctionnelle | 0 | انعدام الاضطراب |
| Gêne ou inconfort sans limitation objectivable | 1 | ضيق أو انزعاج بسيطان |
| Limitation fonctionnelle imposant l’utilisation d’une aide technique ou médicamenteuse | 2 | نقص وظائفي يستوجب استعمال معينات فنية أو أدوية |
| Limitation fonctionnelle imposant le recours à une aide humaine partielle | 3 | نقص وظائفي يستوجب اللجوء إلى مساعدة بشرية جزئية |
| Impossibilité, ou recours total à une aide humaine | 4 | عدم القدرة الوظائفية أو إعتماد كلي على مساعدة بشرية |
Score2= .................. =(2) مجموع النقاط
الـحـدّة Sévérité |
Latéralité الجانبية Ambidextre يعمل بكلتا يديه Gaucher أيسر Droitier أيمن |
|||||||
| 4 |
3 |
2 |
1 |
0 |
||||
| Rester dans la position allongée | 1 | البقاء في وضع إستلقا | الثبات والحركة - I |
|||||
| Rester dans la position debout | 2 | البقاء في وضع الوقوف | ||||||
| Rester dans la position assise | 3 | البقاء في وضع الجلوس | ||||||
| Se tourner dans la position couchée | 4 | التقلب في وضع تمدد | ||||||
| Passer de la position couchée à la position assise | 5 | االإنتقال من وضع التمدد إلى وضع الجلوس | ||||||
| Passer de la position assise à la position debout | 6 | االإنتقال من وضع الجلوس إلى وضع الوقوف | ||||||
| Marcher ou se déplacer à l’horizontale | 7 | المشي أو التنقل أفقيا | ||||||
| Courir | 8 | الجري | ||||||
| Se relever du sol | 9 | النهوض من الأرض | ||||||
| Maintien de l’équilibre (risque de chutes) | 10 | المحافظة على التوازن احتمال السقوط |
||||||
| Prise avec la main droite | 1 | المسك باليد اليمنى | - II |
|||||
| Prise avec la main gauche | 2 | المسك باليد اليسرى | ||||||
| Déplacer la main droite dans l’espace | 3 | تحريك اليد اليمنى في الفضاء | ||||||
| Déplacer la main gauche dans l’espace | 4 | تحريك اليد اليسرى في الفضاء | ||||||
| Orale | 1 | الشفوي | التواصل - III |
|||||
| Écrite | 2 | الكتابي | ||||||
| Autres formes de communication | 3 | طرق أخرى للتواصل | ||||||
| Audition oreille droite | 4 | السمع بالأذن اليمنى | ||||||
| Audition oreille gauche | 5 | السمع بالأذن اليسرى | ||||||
| Vision œil droit | 6 | الإبصار بالعين اليمنى | ||||||
| Vision œil gauche | 7 | الإبصار بالعين اليسرى | ||||||
| Mémoire | 1 | الذاكرة | - IV |
|||||
| Logique dans le raisonnement | 2 | المنطقية في التفكير | ||||||
| Capacité d’apprentissage | 3 | القدرة على التعلم | ||||||
| Orientation temporelle et spatiale | 4 | التوجه الزمني والفضائي | ||||||
| Comportement | 5 | السلوك | ||||||
| Affectivité |
6 | االجانب العاطفي | ||||||
| Contrôler l’émission d’urines | 1 | التحكم في التبول | - V التحكم في العضلات العاصرة Contrôle des sphincters |
|||||
| Contrôler l’émission de matières fécales | 2 | التحكم في خروج الغائط | ||||||
| Avoir des relations sexuelles | 1 | ااقدرة على القيام بعلاقات جنسية | - VI النشاط الجنسي والإنجاب Sexualité Procréation |
|||||
| Procréer | 2 | الإنجاب | ||||||
| Adaptation à l’effort physique | 1 | التكيف مع المجهود البدني | - VII وظائف أخرى Autres fonctions |
|||||
| Mastication | 2 | المضغ | ||||||
| Déglutition | 3 | البلع | ||||||
| Possibilité de toux efficace | 4 | القدرة على السعال الفعال | ||||||
| Protection cutanée contre l’agression | 5 | الحماية الجلدية ضد التأثيرات الخارجية | ||||||
| Sommeil | 6 | النوم | ||||||
| Vigilance | 7 | اليقضة | ||||||
V - Évaluation des difficultés |
تقييم الصعوبات في الوضعيات الحياتية - V |
| Score 3 : échelle de
sévérité pour les situations de la vie |
مجموع النقاط (3): سلم الحدة بالنسبة إلى الوضعيات الحياتية |
|
| Pas de difficulté | 0 | انعدام الاضطراب |
| Gêne ou inconfort sans limitation objectivable | 1 | ضيق أو انزعاج بسيطان |
| Handicap nécessitant une aide technique | 2 | نقص وظائفي يستوجب استعمال معينات فنية أو أدوية |
| Handicap nécessitant le recours à une aide humaine partielle | 3 | نقص وظائفي يستوجب اللجوء إلى مساعدة بشرية جزئية |
| Handicap total avec impossibilité nécessitant le recours à une aide humaine totale | 4 | إعاقة تامة تستوجب إلى مساعدة بشرية كلية |
Score3= .................. =(3) مجموع النقاط
| الـحــدّة Sévérité |
||||||||
| 4 |
3 |
2 |
1 |
0 |
||||
| Manger et boire | 1 | الأكل والشرب | تصرفات -I
Actes |
|||||
| Aller aux toilettes | 2 | الذهاب إلى بيت الراحة | ||||||
| Faire sa toilette | 3 | النظافة | ||||||
| S’habiller et se déshabiller : partie supérieure du corps | 4 | ارتداء الملابس و خلعها: الجزء الأسفل من الجسم | ||||||
| S’habiller et se déshabiller : partie inférieure du corps | 5 | ارتداء الملابس و خلعها: الجزء الأعلى من الجسم | ||||||
| Appeler en cas de détresse | 6 | الاستغاثة | ||||||
| Utilisation habituelle du lit | 7 | الاستعمال العادي للفراش | ||||||
| Se déplacer à l’intérieur du logement | 8 | التنقل داخل المنزل | ||||||
| Faire ses activités domestiques | 9 | القيام بالشؤون المنزلية | ||||||
| Ramasser un objet au sol | 10 | إلتقاط الأشياء من الأرض | ||||||
| Écrire | 11 | الكتابة | ||||||
| Téléphoner | 12 | استعمال الهاتف | ||||||
| Gérer son budget | 13 | التصرف في الأموال | ||||||
| Prendre ses médicaments | 14 | تناول الأدوية | ||||||
| Sortir et entrer dans son logement | 15 | الدخول إلى المنزل والخروج منه | ||||||
| Monter ou descendre un escalier ou une pente | 16 | صعود ونزول مدرج أو منحدر | ||||||
| Faire ses courses et ses activités du dehors habituel | 17 | قضاء شؤونه خارج المنزل | ||||||
| Utiliser un moyen de transport commun | 18 | استعمال وسيلة تنقل عمومي | ||||||
| Utiliser un moyen de transport individuel | 19 | استعمال وسيلة تنقل خاصة | ||||||
| Avoir des relations avec la famille | 1 | ربط علاقات مع العائلة | الحياة العاطفية - II والاجتماعية Vie affective et sociale |
|||||
| Avoir des relations avec les amis et voisins | 2 | ربط علاقات مع الأصدقاء والجيران | ||||||
| Pratiquer des activités de loisirs | 3 | ممارسة أنشطة ترفيهية | ||||||
| Pratiquer des activités sociales non professionnelles | 4 | ممارسة أنشطة اجتماعية غير مهنية | ||||||
| Exercer une activité professionnelle ou de formation | 1 | ممارسة نشاط مهني أو تلقي تكوين | الحياة - III Vie |
|||||
| Se déplacer vers son lieu de travail ou vers l’école | 2 | التنقل إلى مكان العمل أو إلى المدرسة | ||||||
| Se déplacer sur son lieu de travail ou à l’école | 3 | التنقل داخل مكان العمل أو داخل المدرسة | ||||||
| Établir des relations adaptées avec ses collègues ou camarades | 4 | ربط علاقات ملائمة مع الزملاء أو أصدقائه | ||||||
| Établir des relations adaptées avec la hiérarchie ou les enseignants | 5 | ربط علاقات ملائمة مع الرؤساء في العمل أو المدرسين | ||||||
| Être perçu par autrui comme inesthétique : | يعتبره الآخرون غير مقبول جماليا بنسبة |
المظهر - IV والجمالية État d’apparence et d’esthétique |
||||||
| - léger ou discret | 1 | بسيطة | ||||||
| - modéré compensable par des artifices, maquillages, vêtements… | 2 | متوسطة يمكن تغطيتها بوسائل التجميل أو الملابس |
||||||
| - important avec modification du comportement de l’entourage | 3 | هامّة مع تغيير سلوك المجتمع نحوه | ||||||
| - très important avec obstacle majeur à la vie sociale | 4 | هامّة جدا مع عائق كبير في الحياة الاجتماعية | ||||||
| Nécessité de soins par des professionnels : | ضرورة العلاج من قبل أخصائيين | مقتضيات - V الرعاية الصحية Contrainte de soins |
||||||
| - une fois/mois | 1 | مرة في الشهر | ||||||
| - une fois/semaine | 2 | مرة في الأسبوع | ||||||
| - plusieurs fois/semaine | 3 | عدة مرات في الأسبوع | ||||||
| - tous les jours | 4 | كل يوم | ||||||
Le score final : |
:المجموع النهائي للنقاط |
 |
|
| Nombre d’items = 92 | عدد الجملي للأجوبة يساوي 92 ويجب حذف عند الاقتضاء عدد |
| Le nombre d’items non concernés devra être déduit au total des items. | الأجوبة الغير متحصل عليها |
| Échelle de
sévérité du score final |
السلم النهائي للأضرار | |
| Il n’y a pas de handicap mais parfois un inconfort : lenteur ou pénibilité | 0 | لا توجد إعاقة بل بعض الضيق أحيانا: بطء أو مشقة |
| Handicap léger : limitation des capacités avec des situations de handicap partielles et peu nombreuses ; sans dépendance | 1 | ]5-0[ = 1 :إعاقة خفيفة محدودية القدرات مع بعض الوضعيات المعيقة جزئيا وقليلة العدد مع وجود استقلالية |
| Handicap moyen : restriction nette d’activité avec souvent une dépendance médicamenteuse, d’aide(s) technique(s) ou d’adaptation du milieu, sans dépendance d’aide humaine | 2 | ]10-5[ = 2 إعاقة متوسطة تقلص واضح في الأنشطة مع ضرورة استعمال الأدوية غالبا والمعينات الفنية أو تهيئة المحيط دون حاجة إلى مساعدة بشرية |
| Grand handicap : limitation importante des activités, nécessité d’aides humaines partielles (incitation, complément) | 3 | ]15-10[ = 3 إعاقة عميقة تقلص هام للأنشطة، مع ضرورة مساعدات بشرية جزئية (مثل الحوافز والمتممات) |
| Très grand handicap : très grande dépendance des aides humaines de substitution totale | 4 | ]20-15[ = 4 إعاقة عميقة جدا تبعية كبيرة جدا لمساعدات بشرية بصفة كلية |
HANDI AKAYAD (tamazight) >>
HAUT DE LA PAGE