Un instrument d’analyse et de mesure
du handicap en quatre dimensions

Selon le Système d’Identification et
de Mesure du Handicap « S.I.M.H. »
(Paris, Porto, Montréal, Tunis,
Jérusalem, Padoue, Belgrade)

Henditest

Priredili I preveli : Dr Aleksandar SAVIC, Darinka RADIVOJEVIC
(Psiholog spec. Klin. Psihologije), Solange BUJAN.

 

Datum ispitivanja : .......... /.......... /..........

Podaci o licnosti

Prezime :..............................................................................................
Ime :.....................................................................................................
Pol :	M	Z
Datum rodjenja :........................................................................
Broj socialnog osiguranja :....................................................................
Adresa :.................................................................................................
..............................................................................................................
Obrazovanje :		Profesija :
Predskolska struktura		Profesionalno aktivan (zaposlen)
Obicna (normalna) skola		Na bolovanju
Specialno skolovanje		Bez profesionalne aktivnosti (ne zaposlen)
Porodicna situacija :
Neozenjen            Ozenjen            Razveden            Udovac
Broj dece ili osoba koje izdrzava :..........................
Suprug(a) je profesionalno aktivna :          da             ne

 

Identifikacija patologije

Bolest ili traumatizmi	Datum pojavljivanja	PROGNOZA
		Stabilna	Poboljsanje	Pogorsanje
1)
2)
3)
4)
5)

 

Telesna evaluacija

(Modifikacija tela : lezije ili telesne)

Skor 1 : lestvica tezine za telo
0	nema lezije
1	minimalna lezija
2	lezija srednje tezine
3	lezija znacajna
4	lezija vrlo znacajna

 

	Stepen tezine
	0	1	2	3	4
Cerebralno
Spinalna (kicmena mozdina)
Organi sluha
Organi vida
Organi za zvakanje
Lica, glave i vrat
Organi za gutanje
Organi za fonaciju
Organi olfaktivni
Respiratorni aparat
Aparat kardio vaskularni
Aparat za uriniranje
Organi za varenje i podrazumevajuci ano-rektalni
Endokrino zlezde
Hematopoeticni i imunoloski aparat
Seksualni aparat i reprodukcija
Kozna pokrivka (pokrivac)
Organi povrsnog senzibiliteta
Kicmeni stub
Toraks (grudni kos)
Gornji desni ekstremitet
Gorji levi ekstremitet
Donji desni ekstremitet
Donji levi ekstremitet

Rast (visina) : ....................

Tezina : .................... kg

 

Funkcionalna evaluacija

Skor 2 : lestvica tezine za kapasitete
0	bez ogranicenja funkcije
1	smetnje ili neudobnost bez objektivnog ogranicenja
2	znatno funkcionalno ogranicenje sa koristenjem tehnickom pomaganja ili medikamentozno
3	znacajno funkcionalno ogranicenje sa potrebom delimicne ljudske pomoci
4	nemogucnost sa totalnom potrebom ljudske pomoci

 

Laterelisacija : Desnjak           Levak           Ambidekstr		Tezina
		0	1	2	3	4
Drzanje I Kretanje	Ostati u lezecoj poziciji
	Ostati u stojacoj poziciji
	Ostati u sedecoj poziciji
	Okretati se u lezecoj poziciji
	Preci iz lezece u sedecu poziciju
	Preci iz sedece u stojecu poziciju
	Hodanje ili kretanje horizontalno
	Trcanje
	Podici se sa zemlje
	Drzanje ravnoteze (rizik pada)
Manipulacija Hvatanje	Hvatanje desnom sakom
	Hvatanje levom sakom
	Pokretanje desne sake u prostoru
	Pokretanje leve sake u prostoru
Komunikacije	Oralno
	Pisanje
	Druge forme komunikacije
	Slusanje desnim uhom
	Slusanje levim uhom
	Vid desnim okom
	Vid levim okom
Kognitivnost Afektivnost	Memoria
	Logicno rezonovanje
	Kapacitet ucenja
	Vremenska I prostorna orientacija
	Ponasanje
	Afektivnost
Kontrola Sfinktera	Kontrola emisije urina
	Kontrola emisije fekalnog materiala
Seksualnost Prokreacija	Postojanje seksualni veza
	Prokreacija
	Adaptacija na fizicki napor
	Zvakanje
	Gutanje
	Mogucnost efikasno kasljenja
	Zastita koze od agresija
	San
	Paznja

 

Situaciona evaluacija

Skor 3 : lestvica tezine za zivotne situacije
0	bez teskoce
1	smetnje ili neudobnost bez objektivnog ogranicenja
2	kompenzirani hendikap sa tehnickim pomagalom
3	hendikap koji zahteva delimicnu ljudsku pomoc
4	totalni hendikap koji zahteva totalnu ljudsku pomoc

 

		Tezina
		0	1	2	3	4
Cinioci svakodnevnog zivota	Jede I pije
	kontrolise svoje potrebe
	obavlja svoju toaletu
	oblaci se i skida se     gornji deo tela     donji deo tela
	pozivanje u slucaju nesrece
	leze u krevet i dize se iz kreveta
	krece se po unutrasnjosti stana
	obavlja domace poslove
	podize predmet sa zemlje
	Pise
	Telefonira
	upravlja svojim budjetom (sredstvima)
	uzima svoje lekove
	izlazi i ulazi u svoj stan
	penje se ili silazi niz stepenice ili kosinom
	obavlja kupovinu i aktivnosti van ubicajnog prostora
	koristenje javnog transportnog sredstva
	koristenje licnog transportnog sredstva
afektivni i socialni zivot	afektivne veze sa prijatelim I susedima
	koriscenje aktivnosti za zabavu
	koriscenje ne profesionalnih socialnih aktivnosti
	Upraznjava profesionalnu aktivnost ili obrazovanje
Profesionalni zivot I obrazovanje	Krece se prema svom radnom mestu ili skoli
	Krece na svom radnom mestu ili u skoli
	Stvara odgovarajuce odnose sa kolegama ili drugovima
	Uspostavlja odgovarajuce veze sa predpostavljenima ili sa nastavnicima
Stanje izgleda i estetika	Biti zapazen od drugog kao neesteticki (ruzan) :   1 : malo ili diskretno   2 : umereno kompenzirajuce vestatcki, sminkom, odelom   3 : znacajno sa modifikacijom ponasanja okoline   4 : vrlo znacajno sa velikom preprekom u socilnim zivotom
teskoce lecenja	neohodnost lecenja od strane profesionalaca :   1 : jedanputa mesecno   2 : jedanputa nedeljom   3 : vise puta nedelnjo   4 : svaki dan

 

Evaluacija subjektivnosti

Skor 4 : lestica tezine za subjektivnosti
0	nema subjektivnih modifikacija
1	minimalna subjektivna teskoca
2	srednja subjektivna teskoca
3	znacajna subjektivna teskoca
4	vrlo znacajna subjektivna teskoca

 

	Komentari evaluatora I osobe koje se evaluira	0	1	2	3	4
Mislenje o okolnostima koje su dovele do datog stanja osobe u situaciji hendikapa
Mislenje u vezi modifikacije tela (dali se oseca "razlicita" ?)
Mislenje na aktuelno stanje i funkcionalne mogucnosti (dali se oseca lisenim ?)
Mislenje na situaciju stecenog hendikapa (osecanje iskljucenosti ?)
Mislenje na evolucije, i osposobljavanje
Patnje :    Organskog porekla    Fizickog porekla

 

Lestvica globalni teskoca

0	nikakva patnja ni ogranicenja
1	lako : neudobnost, neprijatno.
2	srednje : znacajno smanjene aktivnosti sa delimicnom aktivnoscu ili medikamentoznom zavihnoscu, tehnickog pomagala ili adaptacija na sredinu, bez zavisnosti od ljudske pomoc.
3	velika : znacajno ogranicenja aktivnosti nehopodnost delimicne ljudske pomoci (podsticanje, podpuno)
4	vrlo veliko : velika zavisnost od ljudske pomoc