Un instrument d’analyse et de mesure
du handicap en quatre dimensions
Selon le Système d’Identification et
de Mesure du Handicap « S.I.M.H. »
(Paris, Porto, Montréal, Tunis,
Jérusalem, Padoue, Belgrade)
Les dérivés du handitest :
Le Handitest abrégé (Tunisie)
Présentation du Handitest
Le Handitest francophone
Liste complète des items du système d’identification du handicap
À remplir par un médecin pour l’orientation rapide d’une personne en situation de handicap. Réalisation et validation : Docteur Mejda Hamadi (Institut de promotion des handicapés Ministère des affaires sociales, Tunisie)
I - Identification du médecin
| Docteur .................................................................................................... |
| Spécialité :............................................................................................... |
II - Identification de la personne
| Nom :.................................................................................................... | |||
| Prénom :............................................................................................... | |||
| Sexe : | M  |
F |
|
| Date de naissance :........................................................................ | |||
| N° de Sécurité Sociale :................................................................... | |||
| Adresse :............................................................................................... | |||
| .............................................................................................................. | |||
| Scolarité : | Profession :.............................................................. | ||
| Structure préscolaire | |
En activité professionnelle | |
| École ordinaire | |
En arrêt de travail | |
| École adaptée | |
Sans activité professionnelle | |
| Non scolarisé | |
Retraité | |
| Situation Familiale : | |||
| Célibataire Marié Divorcé(e) Veuf(ve)
|
|||
| Nombre d’enfant(s) ou de personne(s) à charge :.......................... | |||
| Conjoint en activité professionnelle : oui non |
|||
III - Identification des pathologies
1 - Maladie(s)
Maladies et dates d’apparition |
Origine (héréditaire, congénitale, acquise) |
Pronostic |
||
Stable |
Amélioration |
Aggravation |
||
| 1) | ||||
| 2) | ||||
| 3) | ||||
2 - Traumatisme(s)
Nature du traumatisme |
Date d’apparition et circonstances (AT, AVP.) |
Pronostic |
||
Stable |
Amélioration |
Aggravation |
||
| 1) | ||||
| 2) | ||||
| 3) | ||||
3 - Autres pathologies associées
Autres |
Date d’apparition |
Pronostic |
||
Stable |
Amélioration |
Aggravation |
||
| 1) | ||||
| 2) | ||||
| 3) | ||||
IV - Identification des organes atteints et précision de la sévérité
| Degré de sévérité des lésions des organes |
|
| 0 |
Aucune lésion |
| 1 |
Lésion minime |
| 2 |
Lésion d’importance moyenne |
| 3 |
Lésion importante |
| 4 |
Lésion très importante |
Sévérité |
|||||
| 0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
| Cerveau - cervelet - tronc cérébral | |||||
| Moelle | |||||
| Organes de la vision | |||||
| Organes de l’audition | |||||
| Appareil respiratoire | |||||
| Appareil cardio-vasculaire | |||||
| Membre supérieur droit | |||||
| Membre supérieur gauche | |||||
| Membre inférieur droit | |||||
| Membre inférieur gauche | |||||
| Colonne vertébrale | |||||
| Autre : ............................................................ | |||||
V - Appréciation sommaire de l’état fonctionnel et conséquences sur l’autonomie
| Degré d’autonomie (Être autonome = être capable de réaliser les activités de la vie quotidienne et plus généralement de participer à la vie sociale) |
|
| 0 |
Totalement autonome |
| 1 |
Autonomie faiblement limitée (inconfort, pénibilité) |
| 2 |
Autonomie moyennement limitée (nécessité d’aides techniques ou médicamenteuses) |
| 3 |
Autonomie très limitée (nécessité d’aide humaine partielle) |
| 4 |
Pas d’autonomie personnelle (nécessité d’aide humaine totale ou nombreuses) |
Fonction |
Degré d’autonomie |
||||
| 0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
| Marcher | |||||
| Prendre et manipuler | |||||
| Parler | |||||
| Entendre | |||||
| Voir | |||||
| Avoir un comportement adapté | |||||
| Comprendre | |||||
| Apprendre | |||||
| Autres (à préciser) .................................................. |
|||||
VI - Conclusion : besoins spécifiques
| Médicaments : ................................................................................................................. | ||||||
| Rééducation (à préciser) : ............................................................................................... ......................................................................................................................................... |
||||||
| Appareillages : ................................................................................................................ | ||||||
| Aides Techniques : .......................................................................................................... | ||||||
| Aides psychologiques : ................................................................................................... | ||||||
| Soins infirmiers : ............................................................................................................. | ||||||
Autres aides humaines :
|
||||||
| Fait le ......................... à ......................... | ||||||
| Signature et cachet du médecin : |
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